Začasna priporočila za opravljanje psihoterapije preko spleta (EAP)

 

Zaradi pandemije novega koronavirusa Covid-19 bodo mnogi terapevti razmišljali o opravljanju terapije preko spleta, saj s tem ohranijo terapevtski kontakt in obenem kar se da zmanjšajo tveganje zase in za svoje kliente.

Pojem »terapija preko spleta« se običajno nanaša na štiri oblike: po telefonu;  video konferenca; strukturirana terapija preko e-pošte; in hipno sporočanje (angl. Instant Messaging ali »text-chat« op. prev.).

Obstajajo trdni dokazi o učinkovitosti terapije preko spleta, vendar ta ni za vsakogar – klienta ali terapevta. Čeprav ima terapija preko spleta enake teoretske koncepte in načine dela kot terapija v živo, se od nje tudi razlikuje – tako kot se na primer razlikujeta individualna in partnerska terapija.

Pričujoči dokument obravnava vsebine, ki jih boste kot terapevti morali vzeti v obzir, če niste vajeni dela preko spleta.  Gre za začasna priporočila, ki niso enakovredna izobraževanju.

Priporočila je pripravil Adrian Rhodes, nekdanji predsednik Evropske zveze za psihoterapijo in trenutni predsednik zveze ACTO – »Association for Counselling and Therapy Online«, britanske Zveze za svetovanje in terapijo preko spleta. Dokument ni izčrpen; odbor Evropske zveze za psihoterapijo bo nadaljeval s pregledovanjem in potrjevanjem revizij.

 

Ocena klienta

Ocena klienta je zahtevna in terja posebno pozornost.

Terapevti, ki niso vajeni dela preko spleta, ali na tem področju niso opravili izobraževanja, naj bodo pri sprejemanju klientov preko spleta previdnejši.

Posebej namenite pozornost naslednjim vidikom:

  • Tveganje – kako ocenimo, spremljamo in se odzovemo na sledeče:
    • tveganje za samomorilnost in samopoškodbe;
    • potencialno poškodovanje drugih;
    • tveganje, ki ga nekdo drug predstavlja klientu;
    • prisotnost osebne podpore;
    • pridobivanje informacij o klientovem življenjskem okolju, da bi se lahko odzvali na kakršnokoli potencialno tveganje.
  • Psihološki profil klienta:
    • psihološka stabilnost,
    • zloraba drog in alkohola,
    • depresija,
    • osebnostne motnje itd.
  • Pozorno morate razmisliti, katere kontaktne podatke morate imeti – vključno z imeni zdravnikov ali socialnih delavcev, ki obravnavajo klienta.

 

Zaupnost in varnost

  • »Skype« ne velja za varen način izvajanja terapije preko spleta. Glej opozorilo glede Skypa: »Good Guidance note on Skype: https://acto-org.uk/faq/
  • Mnogo terapevtov uporablja Zoom.us (https://zoom.us/), ker zagotavlja visok nivo varnosti:
    • Izpolnjuje zelo visoke standarde, ki jih določa HIPPA – ameriški pravni sistem za varnost na spletu https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/index.html.
    • Zoom nudi brezplačno storitev za spletno srečanje dveh oseb.
    • Klientom ni potrebno namestiti Zooma na svoj računalnik.
  • Svoje kliente opomnite, da :
    • najdejo zaseben, varen prostor za terapijo (ne v javnem prostoru ali taksiju!);
    • zagotovijo, da ostali ne slišijo zvoka ali vidijo ekrana;
    • ne govorijo preglasno, kadar uporabljajo slušalke;
    • se morata dogovoriti o tem, ali lahko klient ali vi snemate terapije;
    • naj hranijo posnetke, v kolikor jih imajo, v varni in zaščiteni datoteki;
    • naj po koncu vsake terapije izbrišejo zgodovino brskalnika ali e-pošte oziroma sporočil in s tem preprečijo vdor v zasebnost.
  • Tudi vi boste morali shranjevati posnetke, računalniške zapiske, kontaktne informacije itd. v varnih in zaščitenih datotekah – tako kot hranite fizične dokumente v zaklenjenih omarah.

 

Terapevtski dogovor

Morda boste želeli spremeniti terapevtski dogovor, tako da bo vključeval tudi terapijo preko spleta:

  • Vključite klientovo soglasje za terapijo preko spleta – napišite tudi obliko terapije.
  • Navedite, da vaše delo ureja državni pravni sistem.
  • Ureja ga tudi etični kodeks vašega strokovnega združenja (navedite spletno povezavo).
  • Navedite, da ne morete zagotoviti osebne pomoči v nujnih primerih. Klient naj potrdi, da je seznanjen z načinom dostopa do take pomoči v svojem okolju.
  • Poskrbite, da imate kontaktne podatke za nujne primere.
  • Vključite določila v zvezi s plačilom:
    • priporočeno je plačilo vnaprej;
    • nekateri terapevti za delo preko spleta ponudijo drugačne cene ali popust pri »zakupu« več ur;
    • določite čas, v okviru katerega imajo klienti pravico odpovedi terapije preko spleta.
  • V pogodbo morda dodajte, da ste lastnik vseh »posnetkov« terapije (video, e-pošta, sporočila).

 

Pravna vprašanja

  • Zagotovite, da vaše zavarovanje (ali zavarovanje vašega delodajalca) krije delo preko spleta – še posebej, če delate s klienti v tujini.
  • Preverite, ali ima vaše strokovno združenje ali pravni sistem posebna pravila/zakone glede dela preko spleta.
  • Če delate s klienti v tujini, preverite, ali ima klientova država zakone, ki omejujejo psihoterapijo preko spleta.
  • Posodobite (ali ustvarite!!!) določila glede »Zaupnosti podatkov/GDPR« in »Družabnih medijev«, ki pokrivajo delo preko spleta.

 

Tehnična vprašanja

  • Terapevt (in klient) potrebujeta (odvisno od družbenega omrežja, ki ga uporabljata): računalnik, tablico, pametni telefon (ta ni priporočljiv) – ki ima:
    • kamero, mikrofon;
    • slušalke (zaželeno);
    • zadostno širokopasovno povezavo ali signal 4G za omrežje, ki ga uporabljata.
  • Poskrbite, da znate uporabljati tehnologijo; predhodno vadite.
  • Pripravite si »rezervni načrt«, če vas tehnologija pusti na cedilu:
    • Na razpolago imejte drugo napravo ali e-pošto ali telefonsko številko, kamor vas klient lahko pokliče.
  • Bodite pozorni, da tudi z vaše strani zagotavljate zasebnost in varnost terapevtske ure.
  • Če delate s klienti v tujini, preverite internetno varnost v klientovi državi.
  • Strukturirana terapija preko e-pošte je »asinhrona«:
    • To pomeni, da se poštna sporočila ne izmenjujejo istočasno.
    • Poglejmo primer: klient opravi svojo terapevtsko uro (npr. 50 minut) s pisanjem e-pošte, ki jo pošlje terapevtu recimo v torek.
    • Terapevt jo morda prebere takrat – običajno pa jo prebere (morda ponovno) kasneje (recimo v četrtek) in odgovori z e-pismom, ki ga napiše v 50 minutah.
  • Hipno sporočanje je sinhrono:
    • Terapevt in klient si pišeta sporočila v dogovorjenem časovnem okviru terapevtskega srečanja (na primer 50 minut);
    • Če izvajate hipno sporočanje neposredno preko pametnega telefona, računalnika ali tablice, bo imel klient kopijo srečanja; premislite, če to želite;
    • Če opravljate hipno sporočanje preko varne platforme, kot je na primer Zoom, lahko nadzorujete posnetke;
    • Tovrstna terapija, še bolj kot druge, zahteva visoko poznavanje in rabo kontratransferja.

 

Klinična vprašanja

Ljudje preko spleta delujemo drugače; morda boste morali prilagoditi svoj teoretični pogled ali klinične tehnike vašega odzivanja. Posebej velja slednje:

  • »Digitalni domorodci«, ki so odraščali v spletnem svetu, so mnogo bolj domači v njem kot »digitalni imigranti«, ki so se spletne rabe priučili kasneje v življenju.
  • Verjetno boste z nekaterimi klienti izgubili »prisotnost« – spet drugi pa se bodo razcveteli in se bodo preko spleta zdeli bolj intimni – posebej, kadar boste uporabljali telefon ali hipno sporočanje.
  • »Učinek spletne dezinhibicije« pomeni, da se nekateri mnogo hitreje in intenzivneje odprejo preko spleta. To vas lahko sprva preseneti (https://www.researchgate.net/publication/8451443_The_Online_Disinhibition_Effect)
  • Posledično se lahko zelo zmanjšajo obrambe in odpori.
  • »Razmerje moči« se spremeni v mnogo bolj enakovreden odnos:
    • Terapije si ne boste »lastili« v tolikšni meri.
    • Klienti so pogosto bolj »naravni« kot pri srečanjih v živo.
    • Vedejo se bolj kot »stranke« in ne kot »pacienti«.
  • Podobno so tudi »proste asociacije« preko spleta razumljene drugače:
    • Klienti vas bodo »srečali« v svojih prostorih.
    • Lahko vam pokažejo fotografije, predmete itd.
    • Morda bodo k vam »prispeli« v različnih sobah svojega domovanja – ali na vrtu.
  • Klienti lahko kot obrambe uporabijo hišne ljubljenčke, blazine, hrano itd.

Vendar je vse to material za terapijo, ki ga upoštevamo in vanjo vključimo – ne pa obsodimo.

  • Terapija preko strukturirane e-pošte, telefona ali hipnega sporočanja je lahko zelo intenzivna, če jo pravilno izvajamo (posebej pomemben je kontratransfer). Nepazljivega terapevta pa lahko marsikaj odvrne in izgubi pozornost.
  • Različne terapevtske modalitete lahko prilagodijo oziroma morajo prilagoditi svoje tehnike, npr. psihoterapija z umetnostjo, kognitivna analitična terapija, psihoanalitična terapija.
  • Če uporabljate video, bodite posebej pozorni na kvaliteto zvoka in osvetlitve ter na ozadje; preden se lotite dela preko spleta, vse to preverite z vidika klienta.

Terapevti lahko postanejo zaskrbljeni glede razvoja terapije preko spleta, vendar je med spletno terapijo in terapijo v živo mnogo podobnosti.

  • Klienti zamujajo in nas pustijo čakati.
  • Nenadno odidejo – zapustijo sobo ali zaprejo računalnik.
  • Ni signala ali nekdo potrka na vaša vrata.
  • Neprimerno se oblečejo ali vedejo (ko sem delal v bolnišnici, je eden mojih klientov prišel nag na terapijo v živo!).
  • Ob koncu terapevtske ure nas morda skrbi glede klientove varnosti, a ne moremo »ukrepati« – tako pri srečanjih v živo kot preko spleta.

Posebej se boste morali posvetiti zaključevanju terapije – in temu, kje bodo klienti dobili podporo.

 

Supervizija in izobraževanje

Ker je terapija preko spleta v mnogočem zelo podobna terapiji v živo, smo lahko kaj hitro zadovoljni s sabo. Razmislite o tem, da si poiščete supervizorja, ki se spozna na spletne terapije.

Še bolje, poiščite dobro izobraževanje iz terapije preko spleta.

[ ACTO priporoča podiplomsko dokvalifikacijo v obsegu 80 ur.]

ACTO je v procesu pisanja »Kompetenc« za terapijo preko spleta. Prvi osnutek lahko najdete tukaj: https://acto-org.uk/acto-recommended-competences-for-counselling-and-psychotherapy-online/

 

Adrian M. Rhodes
Marec 2020

 

Nekaj praktičnih namigov in idej, ki vam lahko pomagajo pri terapiji in superviziji preko spleta

Razmislite, v katerem prostoru boste izvajali terapijo preko spleta, posebej bodite pozorni na svetlobne vire, ki jih imate tam na razpolago, in na ozadje (kaj vidimo na zaslonu za terapevtom). Kamera pogosto »vidi« svetlobne vire zelo drugače kot oko. Preizkusite naravno in umetno svetlobo »preko kamere«, da boste ustvarili želeno atmosfero za delo preko spleta. Na primer, okno, ki se nahaja za ali pred terapevtom običajno ne deluje dobro na zaslonu. Okna, ki nas osvetljujejo od strani, nam omogočajo boljše zaslonske posnetke. Dnevni čas z naravno svetlobo ali večje število umetnih svetil lahko ustvarijo bolj razpršeno osvetljenost, ki je za kamero ustreznejša kot en sam izvor svetlobe.

Najboljši rezultat boste dosegli, če boste kamero imeli na višini oči. Stojalo za prenosne računalnike (ki ga običajno uporabljajo glasbeniki) lahko terapevtom omogoča več fleksibilnosti pri izbiri prostora.

Dogovorite se za protokol v primeru tehničnih težav. Določite, kdo po ponovno poklical po prekinitvi povezave (kadar se trudita dve osebi hkrati, stvari ne tečejo gladko). Vedno imejte na voljo rezervni telefon s slušalkami. V primeru, da je internetna povezava slaba, lahko poleg videa uporabite telefon, ki vam bo omogočal boljšo kakovost zvoka (vendar morate pri tem izklopiti mikrofon in zvočnike na napravi, ki deluje preko spleta).

Nekateri terapevti si vzamejo čas za »uvodna srečanja«, v katerih ustvarijo učinkovit terapevtski prostor. V teh srečanjih na primer pomagajo klientom/pacientom, da namestijo svoje naprave, pomagajo jim pri izbiri prostora, npr. v prostor, kjer sicer običajno računalnika ne uporabljajo, ali na udobno mesto, ali na mesto, ki omogoča dobro vidljivost (npr. od glave do pasu), saj s tem pripomorejo k vzpostavitvi terapevtskega odnosa. Terapevti in klienti poročajo, da jim to pomaga pri lažji vrnitvi v njihov »lasten« so-ustvarjen terapevtski prostor ob začetku vsakega terapevtskega srečanja.

Nekateri terapevti pred terapijo priporočajo in tudi sami uporabljajo prostor in čas za »prehod« zaradi odsotnosti naravnega prehoda, ki ga omogoča siceršnja pot do terapevtovih prostorov. Klienti/terapevti namreč lahko vstopijo v terapevtsko srečanje preko spleta naravnost iz pogovorov ali celo prepirov s kolegi ali družinskimi člani.

Nekateri terapevti investirajo v visokokakovostne mikrofone, ki se sicer uporabljajo za snemanje glasbe (in jih lahko najdemo tudi za 50 eurov), saj s tem izboljšajo kakovost zvoka, ki ga sprejema klient/pacient.

Visoko zaščitene šifrirane spletne platforme (npr. Zoom ali VSee) morda v prihodnosti ne bodo več tako varne ali kakovostne. Ostanite na tekočem z informacijami, saj se pojavljajo nove in nove razprave in težave in trenutna priporočila in standardi se lahko kadarkoli spremenijo.

 

Tom Warnecke
Marec 2020